Информированное согласие

Добровольное информированное согласие на выполнение операции

Название операции: Интракавернозное фаллопротезирование надувным гидравлическим фаллопротезом с управляемой переменной ригидностью (AMS — 700).

Показание к выполнению операции, цель операции: Эректильная дисфункция (импотенция). Устранение расстройства эрекции и восстановление возможности вести нормальную половую жизнь. Достижение качества эрекции и эректильной функции полового члена максимально приближенной к нормальной.

Ориентировочная длительность операции:
2 часа. Имевшийся до операции фиброз пещеристых тел (разрастание рубцовой ткани в половом члене) может увеличить длительность и технически усложнить выполнение операции.

Вид анестезии: Спинальная анестезия/ внутривенный наркоз.

Возможные осложнения:

Кровотечение (образование гематомы);
2. Инфекция и воспаление послеоперационной раны и тканей вокруг компонентов фаллопротеза, которая может потребовать удаления и замены фаллопротеза или его компонентов;
Эрозия (отторжение) фаллопротеза;
Миграция (смещение) компонентов фаллопротеза;
Отек тканей полового члена.
Некроз (омертвение) тканей полового члена;
Чрезмерное образование рубцовой ткани, деформация полового члена, укорочение полового члена;
Аллергическая реакция на конструкционные материалы фаллопротеза;
Снижение кожной тактильной чувствительности головки полового члена;
Повышенная подвижность головки полового члена (деформация по типу «носа сверхзвукового самолета»);
Механическая неисправность фаллопротеза;
Травма (перфорация) мочеиспускательного канала может привести к необходимости наложения надлобкового мочевого дренажа;
Парафимоз

Особенности состояния после операции:

Дискомфорт или болевые ощущений в половом члене и промежности.
Необходимость приема антибактериальных препаратов после операции (иногда в течение длительного времени) для снижения риска или лечения инфекционных осложнений.
Необходимость воздержания от половой активности в течение как минимум 1,5 — 2 месяцев после имплантации фаллопротеза.
Возможность появления эффекта самонадувания фаллопротеза;
Форма и размер полового члена после имплантации фаллопротеза может отличаться от формы и размера полового члена при естественной эрекции, возникавшей ранее до наступления эректильной дисфункции (импотенции).
Операция по имплантации фаллопротеза приводит к невозможности появления спонтанной (собственной, естественной) эрекции как при наличии фаллопротеза, так и после его удаления по какой-либо из причин.
Операция по имплантации фаллопротеза может не обеспечить повышения твердости головки полового члена.
Механическая травма (например, тупой удар, в т.ч. и при занятии спортом) области живота или таза может привести к повреждению компонентов фаллопротеза и окружающих тканей.
При определенных условиях (например, инфекция и воспаление тканей вокруг компонентов фаллопротеза, механическая поломка или миграция компонентов фаллопротеза) может потребоваться удаление фаллопротеза с последующей его заменой.

Я,_______________________________________________________________, в беседе с моим лечащим врачом получил исчерпывающую информацию об особенностях, целях и задачах предложенной мне операции и понял их. Я уяснил для себя все возможные осложнения предложенной мне операции. Я даю свое добровольное согласие на выполнение мне вышеуказанной операции.

Лечащий врач:

Пациент:

Свидетель: