Оперативное лечение эректильной дисфункции

Профессор Ковалев В.А.

Оперативное лечение эректильной дисфункции.
В.А. Ковалев, С.В. Королева, В.М. Данович
Кафедра Урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Москва, Россия.
Опубликована в «Избранные лекции по урологии» под редакцией Н.А. Лопаткина
http://www.uroworld.ru/

Еще в 1897 году Шурыгин установил связь эректильных расстройств с изменения-ми в сосудах полового члена, а связь между эректильной дисфункцией и недостаточной перфузией кавернозных тел была продемонстрирована в 1923 году Рене Леришем, впер-вые описавшим клинический симптом - эректильную дисфункцию, как составную часть синдрома аортоиллиакального атеросклероза. Концепция эректильной дисфункции, свя-занной с неадекватной перфузией кавернозных тел, в 70-е годы XX века получила боль-шое распространение. В эти годы большое внимание было сфокусировано на восстанов-лении объёмов артериального притока с применением различных методик реваскуляриза-ции полового члена.
История микрохирургической пенильной реконструкции начинается с 1973 года, когда чешский хирург Michal V. впервые предложил методику, заключающуюся в созда-нии анастомоза между нижней эпигастральной артерией и кавернозными телами. Способ оперативного лечения артериальной недостаточности полового члена (Michal 1) в течение четырех лет оставался единственным способом микрохирургической реконструкции со-судистой системы полового члена.
В последующем, Goldlust F. была предложена методика реваскуляризации кавер-нозных тел посредством анастомозирования последних с бедренной артерией через сег-мент большой подкожной вены бедра. В 1977 г. Michal V. предложил эпигастрико-пенильный анастомоз, заключающийся в формировании соустья между нижнеэпигаст-ральной и дорзальной артерией полового члена, а методика Crespo E. заключалась в на-ложении анастомоза между нижней эпигастральной артерией и кавернозной (глубокой пенильной) артерией. Sharlip I. впервые использовал принцип реваскуляризации, при котором приток в кавернозную артерию осуществлялся против естественного потока крови. Достигалось это с помощью анастомоза конец в конец между нижней эпигастральной артерией и проксимальным концом пересеченной дорзальной артерии. Дистальный конец сосуда лигировался. Модификацией методики Sharlip I. явился способ, предложенный Carmignani G..
В 90-е годы XX века активно развивались методики артериализации глубокой дорсальной вены, впервые продемонстрированные французским хирургом Virag R.. В на-стоящее время существуют различные модификации операции Virag, предложенные как самим автором (Virag – II-V), так и его последователями (Virag –Ковалев) (Ковалев В.А.). Модификации в основном касаются характера анастомоза между нижней эпигастральной артерией и глубокой дорсальной веной. Целью разработки модификационных способов явилось сохранение эффекта повышенной перфузии кавернозных тел при минимизации развития побочных эффектов, связанных с гиперваскуляризацией.
В 90-е годы была предложена методика реваскуляризации, заключающаяся в фор-мировании тройственного анастомоза между эпигастральной артерией, глубокой дорсаль-ной веной и дорзальной артерией (Hauri ), а так же ее модификация (Hauri –Ковалев-Козлов) (Ковалев В.А.),   заключающаяся в погружении глубокой дорсальной вены про-ксимальнее анастомоза в дупликатуру белочной оболочки. В результате, вне эрекции происходил сброс избытка артериальной крови через систему дорзальной вены, а в фазу   тумесценции,   за счет компрессии глубокой дорсальной вены, происходило перераспре-деление кровотока в зоне анастомоза и увеличивался артериальный приток к каверноз-ным телам.
Различные варианты артериализации глубокой дорсальной вены рекомендуются для коррекции декомпенсированных и субкомпенсированных стадий расстройств эрек-ции, в основе которых лежит артериальная и веноокклюзивная недостаточность полового члена при сохранной миогенной активности кавернозной ткани. Реваскуляризация поло-вого члена показана пациентам молодого и среднего возраста с артериальной недостаточ-ностью полового члена и с первичной венозной «утечкой». Критериями исключения яв-ляются: возраст старше 50 лет, сахарный диабет, системный атеросклероз, злокачествен-ная артериальная гипертензия, дегенеративные изменения белочной оболочки, эндотели-альная дисфункция, склероз и миопатия кавернозной ткани. Идеальным кандидатом для реваскуляризации является молодой пациент с посттравматической эректильной дис-функцией без сопутствующих нейрональных повреждений кавернозной ткани. Эффективность у данной категории пациентов 88% (Ковалев В.А.).
При веноокклюзивной дисфункции эффективность артериализации глубокой дор-сальной вены составляет 70,5% (Ковалев В.А.). После выполненных артерио-артериальных и артерио-венозных анастомозов в 27-94% случаев отмечается восстанов-ление спонтанных эрекций и статистически значимое улучшение по всем доменам МИЭФ (Sohn M.) Средняя эффективность по критерию общей удовлетворенности составляет по данным Sohn M. 72% . Осложнения при реваскуляризации полового члена отмечаются по данным различных авторов в 25% случаев, основным из наблюдаемых осложнений является гиперваскуляризация.
Оперативные пособия, применяемые в настоящее время при венозной недостаточ-ности полового члена, представлены широким спектром оперативных методик – лигиро-вание, резекция глубокой дорсальной вены , спонгиолизис, погружение глубокой дор-сальной вены в дупликатуру белочной оболочки, пликация ножек полового члена, формирование искусственного мышечного жома посредством транспозиции m.gracilis на промежность (Ковалев В.А.).
Лигирование глубокой дорсальной вены является не физиологичной методикой, так как развивающаяся постоянная венная гипертензия в кавернозных телах, с одной стороны, способствует развитию коллатералей, а с другой стороны, приводит к склерозу кавернозной ткани. Более патогенетически обоснованным является погружение глубокой дорсальной вены в дупликатуру белочной оболочки, позволяющее избежать постоянной венной гипертензии. Эффективность различных методик венозной хирургии варьирует от 70 до 37,3% (Sohn M. .
Оперативное лечение нарушений эрекции с использованием протезов применяется свыше 60 лет. Фаллоэндопротезирование развивалось параллельно с пластической рекон-струкцией полового члена. Впервые имплантация протеза полового члена была выполнена у мужчин после травматической ампутации полового члена профессором Богораз в 1936 г.. Для восстановления ригидности полового члена был использован аутохрящ 10-го ребра. Однако эффект от выполненного протезирования был кратковременным, так как через несколько месяцев имплантированный хрящ лизировался. Дальнейшие попытки использования костной ткани, предпринятые в 1944 г. Frumkin А. также успехом не увенчались. После неудачных исходов оперативных вмешательств с использованием аллотканей в половой член начали имплантировать синтететические материалы. В дальнейшем развитие фаллопротезирования шло не только по пути поиска имплантируемого материала, но и по пути определения оптимального метода имплантации.
Протезы полового члена подразделяются на: полуригидные, гибкие, гидравлические. Со-временные полужесткие и гибкие протезы изготовлены из биоинертных материалов, по-зволяют модифицировать длину, что особенно важно при различных длинах кавернозных тел; ряд моделей снабжены антибактериальным покрытием, позволяющим минимизиро-вать развитие перипротезной инфекции.
Преимуществом гидравлических моделей является возможность имитации процес-са развития эрекции с наличием фазы детумесценции, а также возможность выполнения любых оперативных вмешательств на органах малого таза, включая эндоскопические ме-тодики, что, безусловно, важно для пациентов пожилого возраста. Удовлетворенность пациентов, перенесших фаллоэндопротезирование достигает 85– 90% (Bruce B., Ковалев В.А.).
Частота осложнений при фаллоэндопротезировании существенно колеблется и за-висит от многих факторов, среди которых необходимо учитывать– причины эректильной дисфункции, выраженность фиброза кавернозной ткани, сопутствующие заболевания и перенесенные оперативные вмешательства, используемые типы протезов, а также опыт хирурга.
Фаллоэндопротезирование является окончательным способом сексуальной адапта-ции. Показано в случаях диффузного или парциального склероза кавернозной ткани, мио-патии кавернозных тел, неэффективности интракавернозной фармакотерапии, отсутствия эффекта при реваскуляризации полового члена и венозной хирургии. В ряде случаев фаллоэндопротезирование целесообразно при болезни Пейрони.

http://www.uroworld.ru/

Список литературы.
1.    Вагнер Г.,Грин Р. Импотенция: Пер.с англ. – М., 1985.
2.    Грегуар А.,Прайор Д. Импотенция.Интегрированный подход к клинической прак-тике. – М.: Медицина, 2000.
3.    Ковалев В.А. Диагностика и лечение эректильной дисфункции: Дис. д-ра мед.наук. –М., 2001.
4.    Ковалев В.А. Комбинированные хирургические вмешательства при со-четанных формах васкулогенной эректильной дисфункции: Дис. канд.мед.наук –М.,1993.
5.    Щеплев П.А., Козлов В.А., и др. Погружение глубокой дорзальной вены в дупликатуру белочной оболочки-новый способ оперативного лечения венозной недостаточности кавернозных тел полового члена // Урол. и нефрол. –1990. – № 3.–С.68-72.
6.    Barada J.H. The changing role of impotence surgery.// J Urol 1993;149 :99A.
7.    Bruce B. Mentor alpha 1 inflatable penile prosthesis:patient satiafaction and device relia-bility // Urology. –1994. – Vol. 43. –P.214–217.
8.    Carmignani G. Cavernous artery revascularizatin in vasculogenic impotence:new simpli-fied technique // Urology. –1987. – Vol. 30. –P.23–26.
9.    Crespo E., Soltanic E. et al. Treatment of vasculogenic sexual impotence by revasculariz-ing cavernous and/or dorsal arteries using microvascular techniques // Urology. –1982. – Vol. 20. –P.271–275.
10.    DePalma R. Vascular surgery for impotence: a review // Int. J. Impotence Res. –1997. –Vol.9. –P. 61–67.
11.    Hatzichristou D., Goldstein I. et al. Preexisting vascular pathology in donor and recipient vessels during microvascular arterial bypass surgery // J.Urol. (Baltimore) –1994. – Vol. 151. –P. 1217–1224.
12.    Hauri D. A new operative technique in vasculogenic erectile impotence» // Wld J.Urol. – 1986. – Vol 4. –P. 237–241.
13.    Jarow J.P., Franzo D. et al. Long-term results of arterial bypass surgery for impotence secondary to segmental vascular disease // J.Urol. (Baltimore) – 1996. – Vol. 156. –P. 982–985.
14.    Kabalin J., Kessler R. Penile prosthesis surgery: review of 10 years experience and ex-amination of reoperations // Urology. – 1989. –Vol.23. –P.17–19.
15.    Kovalyov V., Korolyova S. Method of penile revascularization. 7 years experience// Int.J.Impotence Res. – 1995. –Vol.7,Suppl.1. –P.130.
16.    Lbelenz M. «Penile revascularization in nonresponders to intracavernous injections using a modified microsurgical technique» // Eur.Urol. – 1992. – Vol. 21. –P.120–125.
17.    Levine L., Estrada C. et al Mechanical reliability and safety of and patient satisfaction with the Ambicor inflatable penile prosthesis: results of a 2-center-study.//J Urol 2001;166:932-934.
18.    Michal V., Kramar R. et al. Arterial epigasriovenous anastomosis for the treatment of sexual impotence // Wld. J..Urol. – 1977. – Vol. 1. –P. 515–520.
19.    Michal V., Kramar R., et al. Direct arterial anastomosis on corporal cavernosal penis in therapy of erectile impotence // Rozhl. Chr. –1973. –Vol.52. –P.587–590.
20.    Salama N. Satisfaction with the malleable penile prosthesis among couples from Middle East: is it different from that report elsewhere? // Int J Impotence Res 2004;16:175-180.
21.    Sarramon J., Bertrand N. et al. Microrevascularization of the penis // Int.J Impotence Res. – 1997. – Vol. 9. –P. 127–133.
22.    Sharlip I. Penile revascularization in the treatment of impotence // West. J. Med. –1981. –Vol.134. –P.206–211.
23.    Sohn M. Surgical treatment of erectile dysfunction. // In:Standard practice in sexual med-icine, Ed. Porst H., Buvat J., Blackwell, UK 2006; 126-136.
24.    Sohn M., Morales A. Penile prosthesis surgery // In:Standard practice in sexual medicine, Ed. Porst H., Buvat J., Blackwell, UK 2006; 136-148).
25.    Virag R, Zwang F. et al. Vasculogenic impotence:a review of 92 cases with 54 surgical operations // Vasc.Surg. – 1981. –Vol.15. –P. 9–17.