Выбор метода оперативного вмешательства при болезни Пейрони

Профессор Ковалев В.А.

Выбор метода оперативного вмешательства при болезни Пейрони.
В.А. Ковалев, С.В. Королева, В.М. Данович
Кафедра Урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Москва, Россия.
Опубликована в «Избранные лекции по урологии» под ред. Н.А. Лопаткина
http://www.uroworld.ru/
С 13 века до наших дней умы целителей, ученых да и простых обывателей продол-жает волновать проблема лечения, казалось бы простого, не сопряженного с риском для жизни заболевания- болезнь Пейрони. С того первого момента, когда в 1267 году Theo-dorick написал главу, посвященную твердым «туберкулемам» полового члена, которые в отличие от «черных бородавок» не «отпадали» и вызывали «трудности в растяжении по-лового члена» было предложено более 50 различных теорий этиопатогенеза, более 100 различных способов лечения, но на сегодняшний день проблема так и остается не решен-ной и мы с уверенностью можем присвоить болезни Пейрони эпитет самой загадочной болезни.
История оперативного «лечения» болезни Пейрони начинается в 19 веке с широко-го применения «простого иссечения бляшки» (Young H., 1926). В начале 20 столетия большинство хирургов признали данный вид оперативного вмешательства разрушитель-ным для органа, хотя имелись и диаметрально противоположные точки зрения на реше-ние проблемы болезни Пейрони в целом. Так в 1903 году известный хирург и создатель учебника по хирургии W. Walsham писал, что «если лечение бляшки при помощи йода не имеет успеха, или индурация прогрессирует….половой член должен быть ампутирован».
В 1926 году H. Young предложил методику по «освобождению» бляшки. Предло-женный способ лечения заключался в поднятии дистального участка бляшки и соедине-нии свободной порции с внутренней поверхностью кожи полового члена. Другой хирур-гический подход был предложен O. Lowsley в 1950 году и заключался в полном иссече-нии бляшки с закрытием дефекта «подушечкой» жировой ткани передней брюшной стен-ки. Успех, по данным автора, составил 60 %. Вышеуказанные методики явились прототи-пами современных лоскутных корпоропластик.
В 1965 году R. Nesbit внедрил в практику простой метод коррекции девиации ка-вернозных тел при врожденной эректильной деформации, хотя данная техника была впервые предложена еще в 19 веке «отцом» американской хирургии Synk Phisick. Суть операции Nesbit заключалась в выкраивании элипсовидного лоскута из белочной оболочки на стороне противоположной максимальному искривлению.
С 1979 года данная оперативная методика стала применяться для коррекции де-формации при болезни Пейрони. В настоящее время широко используется как в класси-ческом варианте, так и в модификации в США и многих Европейских странах, и рассмат-ривается рядом специалистов как стандарт в коррекции девиации при болезни Пейрони (Porst H. 1997; Savocca G., et al. 2000). По данным Pryor J. (2004) удовлетворительный ре-зультат отмечается в 74-90 % случаев, при этом от 3% до 25% случаев оперативное вме-шательство осложняется эректильными расстройствами, а от 4% до 11 % случаев отмечен рецидив девиации полового члена. По мнению Lue T. с соавторами (2000), отдаленные результаты операции Nesbit при болезни Пейрони хуже, чем при врожденной эректильной деформации. По данным M. Sulaiman (1994), из 78 пациентов, подвергшихся операции Nesbit при болезни Пейрони, в 28 % случаев отмечены неудовлетворительные результаты, в то время как при врожденной эректильной деформации неудовлетворенность от проведенного вмешательства составляет лишь 3,8 %. Немаловажным является то, что в последующем место резекции белочной оболочки может явиться дополнительной зоной рубцевания, что приведет к прогрессированию фибропластической индурации и рецидиву деформации полового члена (Bailey M., et al. 1985).
Модификационные методики классической операции Nesbit отличаются количест-вом резицируемых участков белочной оболочки, вариантами создания интраоперацион-ной артифициальной эрекции и комбинацией с различными вариантами корпоропластики, в частности с пликационными методиками или в комплексе с рассечением бляшки и наложением лоскута из синтетического материала.
Примером модификации операции Nesbit является операция предложенная D. Ya-chia (1990). Суть модификации - в продольных разрезах в зоне максимального искривле-ния с последующим горизонтальным сшиванием раны. По данным А. Sassine (1994) ус-пешный исход операции отмечен в 79-95 % случаев. По данным исследования D. Udall (1980) осложнением данных методик корпоропластики является сужение диаметра пени-са.
Альтернативой операции Nesbit является пликация белочной оболочки полового члена. Пликационные методики были описаны еще           R. Nesbit, но применяться начали с начала 80-х годов 20 столетия. Суть данного вида корпоропластики заключается в создании дупликатуры белочной оболочки посредством инвагинации, без вскрытия кавернозных тел в зоне максимальной девиации. Различия способов пликации касаются вариантов создания дупликатур белочной оболочки, их количества, разметки уровней наложения. Пликационные методики могут так же совмещаться с рассечением бляшки. Эффективность пликационной корпоропластики, по данным литературы весьма вариабельна и составляет от 52 до 96 % (Friedrich M., 2000). Рецидив девиации полового члена отмечается в 5-15% случаев (Gholami S., 2002). В зарубежной литературе практически отсутствуют данные о сравнительной эффективности пликационных методов коррекции девиации полового члена при болезни Пейрони. По всей видимости, данное явление связано с тем, что предпочтение отдается операции Nesbit.
Лоскутные корпоропластики, или «удлиняющие» методики, применяются при бо-лезни Пейрони, в основном при сложных, комбинированных деформациях, при угрозе значимого укорочения полового члена, или при изменении формы органа. При данных методиках применяется либо рассечение бляшки, либо ее полное иссечение. До настояще-го времени вопрос об оптимальном пластическом материале остается открытым. За ис-текшие годы были предприняты попытки использования большого количества аутомате-риалов, таких как кожа, височная фасция, твердая мозговая оболочка, перикард, венозный лоскут, васкуляризированный лоскут препуция, влагалищная оболочка яичек, а так же аллогенных синтетических матералов- дакрон, силастик, гортекс.
До 1991 года большинство авторов применяли методики с иссечением бляшки, несмотря на то, что данные способы коррекции девиации связаны с высоким риском раз-вития веноокклюзивной дисфункции (Devine C., 1974). В случаях выраженных пенильных деформаций при болезни Пейрони, а так же при деформациях по типу «песочных часов» M. Gelbard (1991) предложил использовать послабляющие разрезы с рассечением бляшки и последующим закрытием дефекта височной фасцией. Эффективность данной методики, по данным автора, составляет 100 % (12 пациентов, при сроках наблюдения 1 год).
Эффективность лоскутных пластик весьма вариабельна. По данным    R.Wild с со-авторами (1979), удовлетворительные результаты использования кожного лоскута соста-вили 70-75 %, по данным В.К. Гусак (2002), эффективность по критерию косметического эффекта составила 86,4 %, а восстановление копулятивной функции отмечено в 81,8 % случаев.
По результатам работ J. Collins (1988) эффективность использования лиофилизи-рованного лоскута из твердой мозговой оболочки составляет    41%, а эффективность кор-поропластик с использованием влагалищной оболочки яичка составляет 58 % (Helal M., 1995).
Экспериментальные исследования подтвердили приоритетность венозного лоскута перед кожным и синтетическим. Операция с использованием лоскута большой подкож-ной вены бедра была предложена T. Lue и G. Brock в 1993 году. Имеются сообщения об успешном использовании венозного лоскута при сложных комбинированных деформаци-ях полового члена, таких как девиация по типу «песочных часов» (Chang J., 2002).
В настоящее время все используемые при корпоропластике материалы имеют ряд преимуществ, но в то же время по некоторым параметрам, в основном биомеханическим, ограничивают свое использование. Так, например, синтетические материалы, твердая мозговая оболочка, фасциальные лоскуты обеспечивают герметичность кавернозных тел, но не обладают растяжимостью, присущей белочной оболочке, что приводит к рецидиву деформации. Синтетические материалы связаны с риском отторжения и присоединения инфекции. При использовании кожных лоскутов отмечается тенденция к сокращению лоскута спустя несколько месяцев после операции, что так же способствует рецидиву ис-кривления полового члена.
Неудовлетворительные результаты корпоропластик, как пликационных так и лос-кутных, повлекли за собой не только поиск наилучшего пластического материала, но и разработку новых методологических подходов. Предложенную ранее методику для кор-рекции эписпадии S. Perovic (1998)   применил и в случаях выраженных эректильных деформаций. Суть методики заключается в полном разделении полового члена, с тщатель-ной препаровкой дорсального сосудисто-нервного комплекса и отделения кавернозных тел максимально по всей длине висячей части от спонгиозного тела и головки. Эффективность представленной методики составляет 68 % по критерию полного выпрямления полового члена. Однако в 32 % случаев пациентам требовались дополнительные корпоропластики осуществляемые пликационными, лоскутными методами или техникой Yachi (Perovic S, 2000).
Неудачи различных видов корпоропластик, по всей видимости, и привели к широ-кому применению фаллоэндопротезирования даже у пациентов, не имеющих эректильных нарушений.
Таким образом, анализ литературных источников показал широкую вариабельность данных по эффективности различных видов оперативного лечения болезни Пейрони, что связано, по нашему мнению, с отсутствием стандартизации по исследуемым параметрам. Широкое разнообразие методик доказывает, что универсального способа оперативного лечения болезни Пейрони не существует.
http://www.uroworld.ru/