Удлинение полового члена
Протезирование полового члена
Импотенция
Нарушения эякуляции
Консервативная терапия
Консультации
Найти врача
Пресса
Для врачей
Новости сайта
 


Главная страница >  Для врачей >  Библиотека для врачей >  Новая концепция оперативного лечения при болезни Пейрони Версия для печати

Новая концепция оперативного лечения при болезни Пейрони

Новая концепция оперативного лечения при болезни Пейрони.
В.А. Ковалев, С.В. Королева, В.М. Данович
 Кафедра  Урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Москва, Россия.
Опубликована в журнале «Урология»
http://www.uroworld.ru/
Введение. По вполне понятным причинам на сегодняшний день отсутствует этиотропный принцип  лечения болезни Пейрони и все используемые методы лечения носят симптоматический характер.  В  острую фазу заболевания, протекающую  с болями, инфильтрацией белочной оболочки и глубоких фасциальных слоев и мелкоочаговыми фиброзными проявлениями с начинающейся деформацией используется консервативная терапия, которая направлена на снижение активности инфильтративно-воспалительного процесса и его локализацию,  и которая должна продолжаться до достижения фазы стабилизации процесса. После завершения процессов кальцинирования бляшки, формирования хорды и стабилизации геометрических параметров (деформация и укорочение полового члена) наступает хирургической этап лечения. Выбор метода корпоропластики зависит от характера и угла деформации, степени укорочения и состояния эректильной функции. По литературным данным эректильная дисфункция при болезни Пейрони отмечается в 40-60% наблюдений [1]. Столь высокая частота эректильных рассторйств преимущественно  связана  с  потерей  эластических  свойств белочной оболочки,  приводящей  к нарушению механизма веноокклюзии.  При этом  изменения пенильной гемодинамики  зачастую клинически не проявляющиеся эректильной дисфункцией  отмечаются в 72% наблюдений [2], что ухудшает  прогноз в отношении  ее послеоперационной манифестации, в особенности  при использовании увеличивающей корпоральный объем лоскутной корпоропластики и оправдывает более широкое применение эндопротезирования полового члена. Эндопротезирование полового члена при сочетании болезни Пейрони с тяжелой эректильной дисфункции является единственным надежным  методом сексуальной реабилитации, эффективность которого подтверждена  многочисленными исследователями и не является в настоящее время предметом дискуссии[2]. Дискуссионным является вопрос выбора способа моделирования полового члена в процессе оперативного вмешательства.  В отношении сроков выполнения последнего доминирующей является  концепция необходимости  достижения фазы стабилизации процесса. В доступной литературе мы не встретили публикаций, посвященных оперативному лечению болезни Пейрони в ее острую фазу.
Материалы и методы. За период с 2002г. по 2008г. из более, чем 500 оперированных пациентов с болезнью Пейрони нами было оперировано 5 больных в возрасте от 40 до56 лет в острой фазе заболевания. Всем пациентам было выполнено эндопротезирование полового члена в сочетании с удлиняющей корпоропластикой.  Решение предпринять оперативное вмешательство в острую фазу заболевания было продиктовано злокачественным течением заболевания, отсутствием эффекта от консервативной терапии и прогрессирующим укорочением полового члена.  Анамнез заболевания составлял от 1,5  до четырех лет. Период собственного наблюдения за пациентом лишь в одном случае был менее 6 месяцев. Следует отметить, что все пациенты на протяжении всего вышеуказанного периода развития заболевания практически непрерывно получали консервативную терапию.  Использовались различные комбинации физиотерапевтических процедур: магнитотерапия, лазеротерапия,  ультразвук, электрофорез с лидазой и кортикостероидными препаратами. Пациенты принимали витамин «Е», ксантинол-никотинат, адаптогены и различные биологические добавки. Исключительной особенностью мы считаем то обстоятельство, что  у четверых из пяти пациентов в терапевтический комплекс были включены внутрибляшечные инъекции верапамила по различным схемам. Минимальная продолжительность курса лечения составила 14 месяцев, максимальная-  4 года. В последнем случае имело место чередование внутрибляшечных инъекций  верапамила и интерферона. При осмотре у всех больных имело  место циркулярное поражение белочной оболочки с распространением индуративного процесса на межкавернозную перегородку и сегментарным вовлечением кавернозной ткани с развитием концентрических участков кавернозного фиброза и деформации по типу «песочных часов».  Последняя выглядела нетипично, была умеренно выражена и больше походила на некоторую бугристость полового члена. Участки фиброза чередовались с зонами плотной инфильтрации. Кальцинатов не было отмечено ни в одном из наблюдений. Дорзальная деформация имела место лишь в двух случаях.  В одном из них в сочетании с незначительной  латеральной деформацией.  Угол девиации полового члена  не превышал 30 градусов.  Эректильная функция была сохранена у всех пациентов.  Длина полового члена в эрегированном состоянии составляла от 7 до 9 см. Потеря длины органа составляла от 30 до 50%.  У всех больных  укорочение прогрессировало, что подтверждалось данными контрольной антропометрии, проведенной через 3- 6 месяцев после первичного обращения. На время динамического наблюдения  иньекционная внутрибляшечная терапия императивно была отменена у всех пациентов. Лишь в одном случае в результате развившегося терминального синдрома малого полового члена и тяжелой психо-сексуальной дезадаптации динамическое наблюдение не осуществлялось,  и пациенту сразу было предложено оперативное вмешательство.
Всем больным была выполнена лоскутная корпоропластика с  одномоментным  эндопротезированием  полового члена. Интраоперационно у всех больных имели  место  грубые структурные изменения белочной оболочки в виде участков рыхлой дезорганизации, легко разрушающиеся и поддающихся перфорации. Местами определялись желтоватые вкрапления в виде зерен, окруженных инфильтратом.
Кавернозные каналы в силу внутрикавернозного распространения патологического процесса и очаговых фиброзных изменений  имели неравномерный диаметр. Во всех случаях выполнялась внутренняя кавернотомия. Исследование биоптатов белочной оболочки и кавернозной ткани выявило грубые морфологические изменения в виде дезорганизации коллагеновых волокон, лимфогистиоцитарной инфильтрации, отека трабекул, возникновения локусов воспаления и склероза.
У 4 пациентов имплантаты имели разную длину, у одного разный диаметр. В одном  случае было выполнено монопротезирование полового члена. У двух больных была  произведена инверсивная (разнонаправленная) имплантация пластических протезов. Из интраоперационных особенностей вмешательств, не рассматриваемых нами в качестве осложнений,  следует выделить характерную «перфорацию» белочной оболочки вследствие ее разрушения и  cross-ower в одном случае. Все дефекты укрыты лоскутами. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко в соответствии с объемом реконструктивного вмешательства. Длина полового члена была увеличена на 3-6 см. Приживаемость имплантатов и сексуальная реабилитация достигнута в 100% случаев.
Заключение. На основании наблюдения  этой небольшой, но чрезвычайно тяжелой и показательной группы пациентов с болезнью Пейрони мы пришли к следующим выводам:
1.    По нашему мнению, помимо того, что введение препаратов в бляшку
трудно выполнимо, неконтролируемо и необоснованно,  оно еще само по
себе может  спровоцировать прогрессирование заболевания.
2. Любая проводимая терапия  должна иметь своей целью  более быстрый
 выход из активной фазы и не должна способствовать  усугублению и
дальнейшему  прогрессированию патологического процесса.
3. Длительная консервативная терапия при злокачественном течении болезни
Пейрони неоправданна, так как стремление во что бы то ни стало добиться
стабилизации процесса может привести к трудно восполнимой  потере длины
полового члена.
4.При злокачественном течении и  прогрессирующем укорочении полового 
члена  активная хирургическая тактика оправданна, несмотря на острую
 фазу  заболевания.
                                       ЛИТЕРАТУРА.
1.    Pryor J, Akkus E, Alter G, Jordan G, Lebret T, Levine L, Mulhall J, Perovic S, Ralph D, Stackl W. Peyronie's disease. J Sex Med. 2004 Jul;1(1):110-5.
2.    Ковалев В.А., Королева С.В., Буров В.Н., Данович В.М., Саркисян А.Д., Карагужин С.Г. Оперативное лечение болезни Пейрони. Урология 2006 Март-Апрель; (2): 85-7.   
3.    Mulhall J, Anderson M, Parker M. A surgical algorithm for men with combined Peyronie's disease and erectile dysfunction: functional and satisfaction outcomes. J Sex Med. 2005 Jan;2(1):132-8.
4.    Carson CC. Penile prosthesis implantation in the treatment of Peyronie's disease and erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2000 Oct;12 Suppl 4:S122-6.
5.    Wilson SK, Delk JR,  A new treatment for Peyronie's disease: modeling the penis over an inflatable penile prosthesis. J Urol. 1994 Oct;152(4):1121-3.
6.    Hakim LS et al. Guide to safe corporotomy incisions in the presence of underlying inflatable penile cylinders: results of in vitro and in vivo studies. J Urol 1995; 155: 366-368.
7.    Kowalczyk JJ, Mulcahy JJ. Penile curvatures and aneurysmal defects with the ultrex penile prosthesis corrected with insertion of the AMS 700 CX. J Urol 1996; 156: 398-401.
8.    Puri K, Hellstrom WJG. Long-term follow-up of the indications for manual modeling vs plaque excision/grafting in men undergoing placement of inflatable penile prostheses for Peyronie's disease. J Urol. 2004;171:331;A:1257.
9.    Reddy S, Leungwattanakij S, Sikka SC, Hellstrom WJG. Extended follow-up on the use of cadaveric pericardium (Tutoplast) in the surgical management of Peyronie's disease. J Urol 2001; 165: (Suppl Abst. 1055) p. 256.
10.    Knoll LD. Use of porcine small intestinal submucosal graft in the surgical management of tunical deficiencies with penile prosthetic surgery. J Urol 2001; 165: (Suppl Abst 1054) p. 256.
11.    Lee EW, Shindel AW, Brandes SB. Small intestinal submucosa for patch grafting after plaque incision in the treatment of Peyronie's disease. Int Braz J Urol. 2008 Mar-Apr;34(2):191-6; discussion 197.
12.    Austoni E, Colombo F, Romanò AL, Guarneri A, Kartalas Goumas I, Cazzaniga A. Soft prosthesis implant and relaxing albugineal incision with saphenous grafting for surgical therapy of Peyronie's disease: a 5-year experience and long-term follow-up on 145 operated patients. Eur Urol. 2005 Feb;47(2):223-9; discussion 229.
13.    Pathak AS, Chang JH, Parekh AR, Aboseif SR. Use of rectus fascia graft for corporeal reconstruction during placement of penile implant. Urology. 2005;65:1198–1201.
14.    Levine LA, Dimitriou RJ. A surgical algorithm for penile prosthesis placement in men with erectile failure and Peyronie's disease. Int J Impot Res. 2000 Jun;12(3):147-51.
15.    Chaudhary M, Sheikh N, Asterling S, Ahmad I, Greene D.  Peyronie's disease with erectile dysfunction: penile modeling over inflatable penile prostheses. Urology. 2005 Apr;65(4):760-4.
http://www.uroworld.ru/



© 2002, Impotentov.net, info@impotentov.net
Дизайн © 2002, A4-Design
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100