Удлинение полового члена
Протезирование полового члена
Импотенция
Нарушения эякуляции
Консервативная терапия
Консультации
Найти врача
Пресса
Для врачей
Новости сайта
 


Главная страница >  Для врачей >  Библиотека для врачей >  Выбор метода оперативного вмешательства при болезни Пейрони Версия для печати

Выбор метода оперативного вмешательства при болезни Пейрони

Профессор Ковалев В.А.
Профессор Ковалев В.А.
Выбор метода оперативного вмешательства при болезни Пейрони.
В.А. Ковалев, С.В. Королева, В.М. Данович
Кафедра  Урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Москва, Россия.
Опубликована в «Избранные лекции по урологии» под ред. Н.А. Лопаткина
http://www.uroworld.ru/
С 13 века до наших дней умы целителей, ученых да и простых обывателей продол-жает волновать проблема лечения, казалось бы простого, не сопряженного с риском для жизни  заболевания- болезнь Пейрони. С того первого момента, когда  в 1267 году Theo-dorick написал главу, посвященную твердым «туберкулемам» полового члена, которые в отличие от «черных бородавок» не «отпадали» и вызывали «трудности в растяжении по-лового члена» было предложено более 50 различных теорий этиопатогенеза, более 100 различных способов лечения, но на сегодняшний день проблема так и остается не решен-ной и мы с уверенностью можем присвоить болезни Пейрони эпитет самой загадочной болезни.
История оперативного «лечения» болезни Пейрони начинается в 19 веке с широко-го применения «простого иссечения бляшки» (Young H., 1926). В начале 20 столетия большинство хирургов признали данный вид оперативного вмешательства разрушитель-ным для органа,  хотя имелись и диаметрально противоположные точки зрения на реше-ние проблемы болезни Пейрони в целом. Так в 1903 году известный хирург и создатель учебника по хирургии  W. Walsham  писал, что «если лечение бляшки при помощи йода не имеет успеха, или индурация прогрессирует….половой член должен быть ампутирован».
В 1926 году H. Young  предложил методику по «освобождению» бляшки. Предло-женный способ лечения заключался в поднятии дистального участка бляшки и соедине-нии свободной порции с внутренней поверхностью кожи полового члена. Другой хирур-гический подход был предложен O. Lowsley в 1950 году  и заключался в  полном иссече-нии бляшки с закрытием дефекта «подушечкой» жировой ткани передней брюшной стен-ки. Успех, по данным автора, составил 60 %.  Вышеуказанные методики явились прототи-пами современных лоскутных корпоропластик.
В 1965 году R. Nesbit внедрил в практику простой метод коррекции девиации ка-вернозных тел при врожденной эректильной деформации, хотя данная техника была впервые предложена еще в 19 веке «отцом» американской хирургии Synk Phisick. Суть операции Nesbit заключалась в выкраивании элипсовидного лоскута из белочной оболочки на стороне противоположной максимальному искривлению.
С 1979 года данная оперативная методика стала применяться для коррекции де-формации при болезни Пейрони.  В настоящее время  широко используется как в класси-ческом варианте, так и в модификации в США и многих Европейских странах, и рассмат-ривается рядом специалистов как стандарт в коррекции девиации при болезни Пейрони  (Porst H. 1997; Savocca G., et al. 2000). По данным Pryor J. (2004) удовлетворительный ре-зультат отмечается в 74-90 % случаев, при этом от 3% до 25% случаев оперативное вме-шательство осложняется эректильными расстройствами,  а от 4% до 11 % случаев отмечен рецидив девиации полового члена. По мнению Lue T. с соавторами (2000),  отдаленные  результаты операции Nesbit при болезни Пейрони хуже, чем при врожденной эректильной деформации. По данным M. Sulaiman (1994), из 78 пациентов, подвергшихся операции Nesbit при болезни Пейрони, в 28 % случаев отмечены неудовлетворительные результаты, в то время как при врожденной эректильной деформации неудовлетворенность от проведенного вмешательства составляет лишь 3,8 %. Немаловажным является  то, что в последующем место резекции белочной оболочки может явиться дополнительной зоной рубцевания, что приведет к прогрессированию фибропластической индурации и рецидиву деформации полового члена (Bailey M., et al. 1985).
Модификационные методики классической операции  Nesbit отличаются количест-вом резицируемых участков белочной оболочки, вариантами создания интраоперацион-ной артифициальной эрекции и комбинацией с различными вариантами корпоропластики, в частности с  пликационными методиками или в комплексе с рассечением бляшки и наложением лоскута из синтетического материала.
Примером модификации операции Nesbit является операция предложенная D. Ya-chia (1990). Суть модификации - в продольных разрезах в зоне максимального искривле-ния с последующим горизонтальным сшиванием раны. По данным А.  Sassine (1994)  ус-пешный исход операции отмечен в 79-95 % случаев. По данным исследования D. Udall (1980)  осложнением данных методик корпоропластики является сужение диаметра пени-са.
Альтернативой операции  Nesbit является пликация белочной оболочки полового члена. Пликационные методики были описаны еще           R. Nesbit, но применяться начали с начала 80-х годов 20 столетия. Суть данного вида корпоропластики заключается в создании дупликатуры белочной оболочки посредством инвагинации, без вскрытия кавернозных тел в зоне максимальной девиации. Различия способов пликации касаются вариантов создания дупликатур белочной оболочки, их количества, разметки уровней наложения. Пликационные методики могут так же совмещаться с рассечением бляшки. Эффективность пликационной корпоропластики, по данным литературы весьма вариабельна и составляет от 52 до 96 % (Friedrich M., 2000). Рецидив девиации полового члена отмечается в 5-15% случаев (Gholami S., 2002). В зарубежной литературе практически отсутствуют данные о сравнительной эффективности пликационных методов коррекции девиации полового члена при болезни Пейрони. По всей видимости, данное явление связано с тем, что предпочтение отдается операции Nesbit.
Лоскутные корпоропластики, или «удлиняющие» методики,  применяются при бо-лезни Пейрони, в основном при сложных, комбинированных деформациях, при угрозе значимого укорочения полового члена, или при изменении формы органа. При данных методиках применяется либо рассечение бляшки, либо ее полное иссечение. До настояще-го времени вопрос об оптимальном пластическом материале остается открытым. За ис-текшие годы были предприняты попытки использования большого количества аутомате-риалов, таких как кожа, височная фасция, твердая мозговая оболочка, перикард, венозный лоскут, васкуляризированный лоскут препуция, влагалищная оболочка яичек, а так же аллогенных синтетических матералов- дакрон, силастик, гортекс.
  До 1991 года большинство авторов применяли методики с иссечением бляшки, несмотря на то, что данные способы коррекции девиации связаны с высоким риском раз-вития веноокклюзивной дисфункции (Devine C., 1974). В случаях выраженных пенильных деформаций при болезни Пейрони, а так же при деформациях по типу «песочных часов» M. Gelbard (1991) предложил использовать послабляющие разрезы с рассечением бляшки и последующим закрытием дефекта височной фасцией. Эффективность данной методики, по данным автора, составляет 100 % (12 пациентов, при сроках наблюдения 1 год). 
Эффективность лоскутных пластик весьма вариабельна. По данным    R.Wild  с со-авторами (1979), удовлетворительные результаты использования кожного лоскута соста-вили 70-75 %, по данным В.К. Гусак (2002), эффективность по критерию косметического эффекта составила 86,4 %, а восстановление копулятивной функции отмечено в 81,8 % случаев.   
По результатам работ J. Collins (1988)  эффективность использования лиофилизи-рованного лоскута из твердой мозговой оболочки составляет    41%, а эффективность кор-поропластик с использованием влагалищной оболочки яичка составляет 58 %  (Helal M., 1995). 
Экспериментальные исследования подтвердили приоритетность венозного лоскута перед кожным  и синтетическим. Операция с использованием лоскута большой подкож-ной вены бедра была предложена T. Lue и G. Brock в 1993 году.  Имеются сообщения об успешном использовании венозного лоскута при сложных комбинированных деформаци-ях полового члена, таких как девиация по типу «песочных часов» (Chang J., 2002).
В настоящее время все используемые при корпоропластике материалы имеют ряд преимуществ, но в то же время по некоторым параметрам, в основном биомеханическим, ограничивают свое использование. Так, например, синтетические материалы, твердая мозговая оболочка, фасциальные лоскуты обеспечивают герметичность кавернозных тел, но не обладают растяжимостью, присущей белочной оболочке, что приводит к рецидиву деформации. Синтетические материалы связаны с риском отторжения и присоединения инфекции. При использовании кожных лоскутов отмечается тенденция к сокращению лоскута спустя несколько месяцев после операции, что так же способствует рецидиву ис-кривления полового члена.
Неудовлетворительные результаты корпоропластик, как пликационных так и лос-кутных, повлекли за собой не только поиск наилучшего пластического материала, но и разработку новых методологических подходов. Предложенную ранее  методику для кор-рекции эписпадии  S. Perovic  (1998)   применил и в случаях выраженных эректильных деформаций. Суть методики заключается в полном разделении полового члена, с тщатель-ной препаровкой дорсального сосудисто-нервного комплекса и  отделения кавернозных тел максимально по всей длине висячей части от спонгиозного тела и головки. Эффективность представленной методики составляет 68 % по критерию полного выпрямления полового члена. Однако в 32 % случаев пациентам требовались дополнительные корпоропластики осуществляемые пликационными, лоскутными методами или техникой Yachi (Perovic S, 2000).
Неудачи различных видов корпоропластик, по всей видимости, и привели к широ-кому применению фаллоэндопротезирования даже у пациентов, не имеющих эректильных нарушений.
Таким образом, анализ литературных источников показал широкую вариабельность данных по эффективности различных видов оперативного лечения болезни Пейрони, что связано, по нашему мнению, с отсутствием стандартизации по исследуемым параметрам. Широкое разнообразие методик доказывает, что универсального способа оперативного лечения болезни Пейрони не  существует.
http://www.uroworld.ru/



© 2002, Impotentov.net, info@impotentov.net
Дизайн © 2002, A4-Design
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100